تاريخ الميلاد *

الجنس * انثى ذكر

الارتفاع (165 سم مثلا) والوزن (65 كجم مثلا)

اسم ورقم جهة الاتصال في حالات الطوارئ

صله القرابه لك

اسم طبيب الرعاية الأولية ورقم هاتفه

كيف سمعت عن ديفاي؟ * Heard from friend Searched online Got an email about us Facebook Pass by

استبيان طبي

هل انت حامل؟ نعم لا

يرجى ذكر أي حالات طبية يتم علاجك منها حاليًا.

هل لديك حاليا أو هل سبق لك؟ (تحقق من كل ما ينطبق) High Blood Pressure Low Blood Pressure Any Heart Disorder/Disease Flutters or Arrhythmias Any Valve Disease Coronary Disease/Heart Vessel Disease Any Heart Surgery Heart Attack (in the last 6 months) Pacemaker Peripheral Artery Occlusive Disorder Raynauds Disease Vasculitis COPD Active Shortness of Breath Asthma Bleeding Tendency Severe Anemia Loss of Consciousness Seizures/Epilepsy Bacterial or Viral Infection of the Skin Scleroderma Kidney or Urinary Tract Infection Cancer Hypothyroidism or Hashimotos Hyperthyroidism or Graves Diabetes Claustrophobia None

هل لديك ضعف / قلة الإحساس في الأطراف؟ نعم لا

هل لديك اي جروح؟ نعم لا

أي اضطراب أو مرض آخر غير مذكور أعلاه؟ (يرجى توضيح

ما هي أكبر مخاوفك الصحية في هذا الوقت؟

هل تشعر حاليا بصحة جيدة؟ نعم لا

إذا كان بإمكانك تحسين شيء واحد في صحتك ، فماذا سيكون؟

تعليمات السلامة والتنازل عن المسؤولية * لا أفهم تعليمات السلامة المقدمة وأوافق أيضًا على أنه ليس لدي أي من موانع الاستعمال المدرجة وأتفهم وأقبل المخاطر المحتملة للعلاج بالتبريد والطفو. وأنا أوافق طواعية على كل بند وأحكام هنا وأوقع هذا بمحض إرادتي.